高品質醫療

　　要有高品質的醫療，

1. 首要的是充足的人力。再高超的技術、再尖端的科技和醫材，在一個過勞和缺乏協助的環境之下，也沒有用武之地。

2. 其次是現先進的設備和器材。健保能給的價格太低，真正好的醫材不願意降價賣給台灣，要嘛變成自費品項，要嘛就直接消失在台灣市場，很多國外已經用了好幾年的好醫材，台灣到現在連影子都還沒見到。更倒退的是，很多台灣本來有的原廠藥，在健保不斷壓低價格之下，乾脆直接退出台灣市場，由效果明顯較差的台廠藥取代(試問同樣是感冒藥的成分，為什麼大家寧可去日本買，我想答案不言而喻)。

3. 最後才是專業醫療提供者。台灣擁有數量龐大的專科醫師，數量龐大的各職類醫療人員，也有數量龐大的護理師．．．．．．．執照(XD)，這些大概才是撐起台灣「勉強稱得上」高品質醫療的本錢。

　　前兩項我們根本是趴在地上被西方國家碾壓。充足的人力，意味著不僅僅是每個人的負擔減輕，更重要的是對醫療品質的影響，這是圈內都知道，但沒有幾個人願意說破的事實。

　　昨天半夜1點，50多歲男性在家中心跳停止倒下，一路CPR到急診室仍然是Vf（心室顫動，一種致命性的心律不整），我接到電話立刻跳上計程車趕到醫院，替病患裝上葉克膜，讓他有機會做下一步的治療。急診人力缺乏已經是眾所周知的事情，對於在急診裝置葉克膜，這個人力配置更是少得可憐。助手？沒有助手啊！護理師都在忙自己的事情，還要定時跑回來注射急救藥物，只有我跟葉克膜的技術師兩人幫病人裝置葉克膜。他負責準備機器，我負責插入管路。好在做的順利，10分鐘內就裝上葉克膜。倘若遇到困難的血管，在這種要找隻空閒的手都有困難的環境，倘若管路掉了、體型太大需要有人幫忙拉鉤或是維持體位，被耽誤的是誰？就是病人！好裝的葉克膜，10分鐘上下就可以開機，最大程度減少病人急救的時間。反之，困難放置的葉克膜，放個2-30分鐘，甚至更久都有可能，如果沒有人協助，一切只會難上加難。要知道，心跳停止的病人，每多一分鐘的急救時間，病患腦部和器官損傷的程度都會大幅增加，而嚴重不足的人手，就是會直接拖慢急救的進度，這是千真萬確的事實。

　　在這種環境訓練出來的醫療人員，早就已經練就了一身單打獨鬥的功夫。我們很清楚，有時候哭天喊地了老半天，沒有人就是沒有人，請自己想辦法完成，這就是我們的宿命。

　　裝完葉克膜，在導管室看完病患做完心導管後，我才又搭著計程車回家，此時已經凌晨五點，我立刻上床睡覺，因為「等一下」還有刀要開。今天是星期六，原本應該是個休假日，我還是排了兩台刀。院方說鼓勵年輕醫師週末來開刀，美其名是要讓年輕醫師有更多自己的開刀時間，實際上就是幫助醫院加速翻桌率。需要開刀的病人，如果能夠早點進行手術，就能夠早點出院，以利之後的病患可以入院。聽起來很合理，但實際上是如何？

　　早上八點我接到電話「等一下要接你的病人哦。但是沒有助手給你，你要自己想辦法。」這就是「鼓勵年輕醫師週末開刀」所給你的「最大支持」。我拖著疲憊的身軀，自己擺位、消毒、撲單，護理師問我為什麼一直打哈欠，「我剛剛半夜來裝葉克膜」。沒助手，縫血管要自己拉線，如果拉不緊之後就會漏，花更多時間來補針，每個環節的延遲，最後就是增加手術時間而已。我們當然還是好好的開完每一台刀，我們都會思考檢討要怎麼讓下一台刀可以開得更好，但很多事情是無法改變的。

　　「理論上」，一間開刀房要配置一個刷手護理師在手術台上協助遞器械，一個巡迴護理師要在手術台下協助輸送台上需要的器械、寫記錄、叫血…但事實是，有時候人力不夠，巡迴護理師到處跑，一個人跑兩間，或是去做其他事情。手術台上需要東西沒有人能夠及時給予，拖慢的，是手術進度，是病人本身。

　　講句實在話，醫療責任主要在醫師手上，我們大可以要求「你要給我完整的人力配置，我才要執行這項醫療任務，不然我有權利拒絕」。醫院又沒有多支付我薪水、加班費和超時費，憑什麼我要委屈自己去接受？或者說是，病患為什麼要接受這種半殘的醫療(我有繳健保費啊)？但在台灣的體制和氛圍之下，會拒絕提供醫療服務的人少之又少，畢竟很多人會道德綁架我們。試問一下，如果一個機師上了飛機以後，告知他「你今天沒有副駕駛哦，你要自己想辦法。」這是什麼感受？如果沒有規定一趟飛行一定要有副駕駛，機長又不能拒絕飛行的話，用膝蓋想也知道，機長還是會拼了老命地把這趟飛行安全完成。「理論上」，在沒有副駕駛的情況下，機長還是可以執行飛行任務。但如果上飛機前你就知道這台飛機沒有副駕駛，你敢搭嗎？

職位錯亂，殺雞取卵

　　為什麼最近這麼多人把醫療問題拿出來講，正是因為台灣的醫療已經面臨前所未有的困境和危機。我用「前所未有」可是一點都不誇張。護理師一個一個走掉，病房一間一間關起來，急診病患往醫院大廳一直一直堆，剩下的醫療人員的工作量一天一天增加。(待遇太差)醫院根本找不到人，但離職的人是一直一直增加。以往這個問題可能透過每年的護理系畢業潮和一點摸頭獎勵，勉強可以撐得住，現在則是進入一個全線潰敗的惡性循環。

　　台灣的醫療已經進入了需要大破大立的節點，需要更多人非常直接見骨地把真實慘況說出來。之前我就說過，不要再講什麼醫療環境惡劣，要對醫療人員態度友善，體恤醫療人員之類的話。講白一點，人留不住就是待遇太差。如果你天真的以為是因為要輪三班，是因為工作量太大，是因為病患家屬太難搞，是導致大量的護理人員離開的主因，那就大錯特錯了(我談的是主因，並不表示上述的問題不大)。很多職業都要輪班加班，很多職業工作量很大，很多職業都要面對難搞的客戶，但為什麼護理師離職率特別高？這個社會上，多數人都需要一份薪水來維持家計，離職不代表他們不用生活開銷，只是他們能夠找到「待遇更合理」的其他工作。為什麼那麼多人離職跑去澳洲、美國當護理師？只要待遇合理，辛苦的工作還是有人會做，輪班的工作還是有人會做，這就是自由經濟的社會。

　　健保的資源不夠，醫院又不願意讓利，就是待遇無法提升的原因。醫院的管理階層常常活在平行世界，我想所有在體制內的人都深刻了解。醫院要盈利，最基本的就是要有醫療服務的提供，無論是門診、急診，還是病房住院。在過去的半年間，醫院的床已經關到一個無以復加的地步，沒有床，醫院就無法繼續提供醫療，自然就無法盈利，所以管理階層無論如何都要想辦法「開床」。招不到員工怎麼辦？一般人第一個直覺就是提高待遇來吸引人才啊。去看經濟數據就知道，台灣和美國這幾年的缺工數目一直維持在高位，尤其是美國，所以薪資一直漲(如果你覺得無感，是因為台灣引進了很多東南亞的工作者）。其實美國也有一樣的情況，差別只在台灣用的是東南亞的工作者，美國則是移民和非法移民，所以川普上任後，如果持續管制非法移民，還會造成一波薪資上漲。

　　扯遠了，提高待遇似乎不是管理階層的選項，所以他們把腦筋動到了「既有員工」的身上。一群持有護理師執照的專科護理師，平常的工作是在協助醫師處理醫療業務，和護理師的工作是分開的。於是，我聽到不只一間醫院，準備開始要求這些專科護理師去做護理師的工作，只為了多開幾張床。你說，這對病人會不會有影響？當然會。專科護理師的工作誰來做？要嘛就是叫他多做一點，兩邊顧，然後又無暇顧及兩邊，要嘛就是醫生下來做原本專科護理師能夠幫忙做的工作，繼續更大程度地壓榨「既有員工」。

　　醫院調度人力的方式沒有最扯，只有更扯。把最熟加護病房的專科護理師和專責醫師調去急診支援，只留下不熟的住院醫師在這個容錯率極低的加護病房，為的是要增加急診的量能。挖東牆、補西牆，這對加護病房的病人照護著實大打折扣，而且大幅增加風險。這種種奇葩的調度，在各個醫院都能耳聞，醫療能不繼續崩壞嗎？

本末倒置的醫療，吃不下還要硬塞

　　除了急診有形式上規定可以報滿床而不再接受轉院病人，不然多數的大型醫院因為盈利和某些「指標」的考量，都不太會拒絕轉入，也不太會（也不允許）把病人轉走，否則要寫報告或是說明。沒有人知道哪間醫院是真的有足夠的人力和物力可以接受病人（或許根本不存在這間醫院），反正有醫療需求就要想辦法吃下。然後呢？急診更忙、加護病房喬不出床、開刀房沒辦法(馬上)接急診刀、開完刀還沒有重症醫師或是專科護理師可以顧（？）

　　我可以理解醫院要病人，要盈利，但是人力物力在哪？

民眾需要理解的殘酷事實

　　醫療本來就不是完美的，同樣的疾病發生在不同人身上，不同的治療方式，結果可能也不同。我相信，如果是疾病本身因素，結果不好，多數人都能夠理解。但如果是醫療上的錯誤或是拖延，能諒解的就沒有多少人了。

　　醫療上的錯誤和拖延並不少見，我們設定了很多SOP和Door來避免這些事情發生。但很殘酷的事實就是，這些事情還是一直在發生，這些才是真正影響到民眾本身的就醫品質。至於理由是什麼？上述的人力不足、負擔量過大的環境，還有更重要的是-大部分的病房單位，護理師的資歷都越來越淺。我想大家都知道答案是什麼：稍微有一點資歷的人，差不多的待遇下，寧可去不用一直輪班的單位(如門診、洗腎室、診所，或是轉任專科護理師)。而畢業後的新人，簡單訓練一下就逼著他趕快上線，然後做沒多久就離職了。醫院一直補人，而會願意投入這個行業的，大概只有剛畢業想來試試水溫的新人了。

　　要知道，在很多病房裡，5年的資歷可能就已經可以稱上「資深學姊」了。從我當學生、住院醫師，到現在主治醫師，我看到的就是病房的護理師越來越年輕。

僵化的護理

　　護理高層也是一樣奇葩，除了可以想到要專科護理師來支援病房這種怪點子以外，他們腦子裡面想的從來不是真的為了護理師本身出發，而是醫院的經營。

　　在張忠謀眼中，一個工作表現不佳的人，要做的事情不是把他開除，而是給他6個月的輔導期。「到了6個月期限結束了時候，大家就會恢復原職，有些人則會調整工作，因為他們不太適合原來的職位，所以就幫他們做工作調動，但即使過了試用期，我們也不開除人」。同樣是在醫院，不同的單位工作性質差異很大。但你知道，在醫院，一個護理師想要轉換單位或是轉職，都會遇到多少阻礙嗎？剛到職不一定能分發到自己原本希望的單位，一旦到了一個單位工作，想要換去其他的單位，或是想要轉任專科護理師，主管大多數都不會放人。他們寧可去外面找(即便好幾年都找不到)，也不願意讓自家醫院的人轉任。

　　最僵化的思考是：如果我開了這條大門，那所有的人都會往特定的部門去，到時候有些部門就沒有人力了。事實上，不同部門的工作內容和工作量本來就不同，比較辛苦的單位本來就應該獲得比較多報酬，就像加護病房有重症加給，夜班有夜班加給是一樣的。如果都是醫生，每個科的薪水都一樣，我想某些科大概人力會更加缺乏。

　　如同醫生選科一樣，每個科無論辛苦輕鬆，都還是會有人走，因為興趣使然，前提是要有(勉強還算)相應的報酬。辛苦的單位有相應的報酬，那每個職缺自然就會有人去，僵化地把人力控制在特定的地方，只會讓這個職場變得更緊張。讓市場機制去解決這個問題，而不是同酬不同工。人的奴性會有一個拐點，當你今天要求全國住院醫師的薪水只能6-8萬(很抱歉我曾經就是領那6-8萬的人)，信不信兩年後五大真空，全部跑去診所和醫美了？

解套

　　近日看到越來越多政治人物在討論醫療崩壞的議題，顯示越來越多人注意到這個嚴重的事實。落實分級醫療、增聘人力、完善長照制度固然都很重要，但更重要的是先解決人力空缺這個大黑洞。根據護理師公會統計，截至2024年12月，全台灣領有執照的護理人員有30萬9391人(扣除65歲以上未執業之護理人員)，但實際執業人數只有19萬3876 人，每萬人口護理人員數為83人。粗略統計這個數字在美國大約是每萬人口有142名護理人員。意味著台灣要增加約13萬7千名護理人員才能達到美國的水準。退一步來說，能夠讓那11萬沒有執業的護理師出來執業就已經能大幅增加醫療量能和品質了。

　　每次提到醫療崩壞、醫療改革這種議題，聽到的就是那些罵政府的人。人都是自私的，要你繳更多健保費或是繳更多稅，你們願意嗎？按人性來說，多數人都是不願意的，而且台灣人都會下意識覺得自己多繳的錢都被政府亂花掉。一年超徵的五千億預算，讓滿編的30萬護理人員增加1-2萬塊的月薪都還綽綽有餘，還可以補足健保不合理的急重症給付仍然綽綽有餘。

　　政治人物可以動動腦筋嗎？與其拿來普發一萬現金，為什麼不拿來救救全民都在使用的醫療資源？